DEMANDE D'ADMISSION / DE RENOUVELLEMENT AU CCCE
Veuillez m'admettre / renouveler mon adhésion au Club du Chihuahua du Coton de Tuléar et des Exotiques.

ANNEE .................

M./Mme/Mlle
Nom : .............................................................. Prénom : ...........................................................

Prénom du conjoint (en cas d'adhésion couple) : .............................................


Adresse : ...........................................................................................

Code Postal : ................. Ville : ................................ Pays : ....................

Téléphone : ........................................

E-mail : ..............................................

Site : http://..............................................


Je suis parrainé(e) par .........................................................


Je possède un affixe : ....................................................................


Je possède un (des) chien(s) de race : ..................................................................

Nom de l'éleveur et affixe : ......................................................................................


Ci-inclus ma cotisation :
  • individuelle : 37 €
  • couple : 50 €
  • membre bienfaiteur : 70 € ou plus : .........€
  • individuelle "étranger" : 50 €
  • couple "étranger" : 75 €
Rayez les mentions inutiles.

Date : ........................ Signature :


Libellez votre chèque à l'ordre du CCCE
et adressez votre courrier à :
NOUVELLE ADHESION :
M. ARNOULT
C.C.C.E.
5, Rés. Les Courts Sillons - 27120 Le Plessis-Hébert
RENOUVELLEMENT :
Mme DAOUST
Trésorière du CCCE
10 rue Louis Haussmann - 78000 Versailles

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